Žádost o přijetí

Žádost si můžete stáhnout do svého počítače ve formátu word nebo pdf, anebo vyplnit formulář níže.

Vyplnění žádosti je nezávazné


Jméno a příjmení klienta (povinné)

Datum narození (povinné)

Adresa (povinné)

Diagnóza (nepovinné)

Popis zdravotního stavu (povinné)

Zdravotní pojišťovna (povinné)

Odůvodnění žádosti (povinné)

Kontaktní osoba (povinné)

Vztah kontaktní osoby ke klientovi (dcera, syn, snacha apod.) (povinné)

Kontaktní email (povinné)

Kontaktní telefon (povinné)

Zařízení
HavířovHradec KrálovéPraha ŠtěrboholyLiberecVšechny

Služba
Domov pro senioryDomov se zvláštním režimemOdlehčovací pobytová službaNevím

Jak jste se o nás dozvěděli?

Poznámka

Tímto prohlašuji, že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím se zpracováním a uchováním poskytnutých údajů pro účely zařazení této mé žádosti do evidence žadatelů o přijetí do služby společnosti GrandPark a.s. Zároveň uděluji souhlas ke zpracovávání (shromažďování, ukládání, používání, uchovávání, třídění a předávání) osobních údajů souvisejících s pobytem v Domově Grand Park a to ode dne podání Žádosti, po dobu poskytování služby až do doby archivace a skartace.
Dále prohlašuji, že veškeré údaje, uvedené v této žádosti, jsou pravdivé a žádnou podstatnou skutečnost, která by měla vliv na poskytování služby, jsem nezamlčel/a. Pokud dojde ke změně údajů uvedených v Žádosti o poskytnutí sociální služby, změnu neprodleně nahlásím. Jsem si vědom/a, že nepravdivé údaje mohou mít za následek vyřazení z evidence žadatelů o přijetí do Domova seniorů Hradec Králové společnosti GrandPark a.s., případně i ukončení smlouvy mezi mnou a poskytovatelem.